八尾市・大阪市住吉区(我孫子)の漢方薬局・命泉堂薬局

命泉堂薬局は漢方を主体とした自然薬専門の薬局です。

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■ 問診表
メール相談の方法

①以下の問診表に出来るだけ詳しく記入していただき、送信してください。
②当店よりお客様の体質や症状にあった漢方薬や健康食品をお選びして、返信のメールを送ります。
③当店の返信を見てご注文を希望される場合は、その旨を記入して再度メールを送ってください。
④地域にもよりますが、3日以内に佐川急便の代金引換の宅急便でお送りいたします。

※簡単にご相談したい方はこちらへ

なお、送料・代引き手数料として、全国一律800円をお客様に負担していただきます。
ただし、商品代金が一万円を超えるものについては、送料・代引き手数料は当店で負担いたします。
メールアドレスの入力が間違っているため返信メールができないケースと、サーバーの事情で当方の返信メールを拒否されるケースがあります。送信する前に再度メールアドレスの間違いがないかご確認するようお願い申し上げます。

うまく問診表を送れない場合は、問診表をFAX(072-998-6662)で送っていただくか、
お電話(072-998-6660)でお問い合わせください。


メールアドレスに間違いがないのに5日以上返信メールがない場合は、サーバーの事情で返信メールを拒否されている事があります。お電話(072-998-6660)などでお問い合わせください。


下記のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
お名前*
メールアドレス*
年齢*
性別
男性  女性 
ファックス番号
郵便番号
住 所*
ビル・マンション名
電話番号*
身長・体重
cm   kg
一番苦しい症状 その治療経過など (相談内容)*
今までにかかった病気 (治療中の病気 飲んでいる薬)*
 
血圧
高い 普通 低い
顔色
 普通  血色が悪い  蒼白い
 黄色い  両頬のみ赤い  黒っぽい
 シミが多い
寒熱・汗
冷え症(  全身  手足)
 暑がり  のぼせ  手足のほてり
 発熱  寒け   汗をかきやすい   寝汗をかく
食欲など
食欲(  普通  旺盛  なし )
食べる量(
 普通  多い  少ない ) 
のどの渇き(  ある  ない)
口が(
 粘る  苦い  口内炎ができる
   つばやよだれが多い )
睡眠
 寝付きが悪い  目がさめやすい
 夢をよく見て動悸を伴う  十分寝ても眠い
 寝つきがよい
大便
 普通
 便秘(  に1度)
 下痢(1日に  回)
 排便前に腹痛がある  夜明け前の下痢
性状(  普通  コロコロ便  軟便  水様)
痔( 脱肛 出血)
小便
排尿回数(昼  回,夜  回)
 残尿感  頻尿  排尿痛  血尿
尿の色(  普通  黄色  透明)
尿の量(
 普通  多い  少ない)
その他
 疲れやすい  カゼをひきやすい  息切れ
 動悸  頭痛  めまい  耳鳴り   咳
痰(
 薄い  濃い  量が多い  量が少ない)
鼻水(  透明  濃い  つまる  量が多い  少ない) 
皮膚(  普通  カサカサ 脂っぽい)
目(
疲れる かすむ 痛む 乾く)  
痛み( 部分:  ) 
しびれ(部分:  )
その他の気になる症状:
嗜好品
好きな味(  甘  辛  酸  塩辛)
酒( 週に  回 )
 ビール  日本酒  焼酎  
ウィスキー(
 /日)
たばこ(  本/日) 
 コーヒー  お茶  冷たい物をよくとる
 温かい物をよくとる
生理・おりもの (女性の方のみ)

初潮の年齢:  才
生理の周期:  日/
生理期間:
 日間  生理が来ない  不正出血
出血量(  普通  多い  少ない)
出血の色(
 普通  薄い  濃い)
出血の質(  普通  サラサラ)
 ドロドロ  固まりが混じる)
生理痛(  軽い  重い
痛みの性質:
 )
生理前後・期間中の体の不調:

おりものの量(  普通  多い  少ない) 
おりものの質 (  透明  黄色 )
 サラサラ  粘る  臭いが気になる) 
その他、婦人科系の病気・症状:

 

*は必須項目です。